WCZESNE ROZPOZNAWANIE

I LECZENIE

OTĘPIENIA TYPU ALZHEIMERA

 

STANOWISKO INTERDYSCYPLINARNEJ GRUPY EKSPERTÓW

 ROZPOZNAWANIA (I LECZENIA) OTĘPIEŃ

IGERO

 

autorzy:

Adam Bilikiewicz, Maria Barcikowska, Danuta Kądzielawa, Sławomira Kotapka-Minc, Jerzy Leszek, Mirosław Mossakowski, Grzegorz Opala, Tadeusz Parnowski, Anna Pfeffer, Andrzej Szczudlik, Bogna Żakowska-Wachelko

 

 

spis treści:

1. Przedmowa

2. Wprowadzenie

3. Definicja i kryteria diagnostyczne otępienia

4. Przyczyny zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych

5. Rozpoznawanie otępienia

6. Najczęstsze przyczyny otępienia

7. Obraz kliniczny otępienia

8. Kryteria kliniczne rozpoznawania otępienia

9. Leczenie otępienia - postępowanie farmakologiczne

10. Leczenie pozafarmakologiczne - opieka nad chorym i wsparcie opiekuna

11. Załączniki

 

Przedmowa do wydana książkowego (Wydawnictwo MAKmed, Gdańsk 1999, ISBN 83-910374-7-9)

Książka, którą oddajemy do rąk Czytelników, zawierająca "Stanowisko Interdyscyplinarnej Grupy Ekspertów Rozpoznawania (i leczenia) Otępień" (IGERO), jest adresowana do lekarzy pierwszego kontaktu (rodzinnych) i ma ułatwić wstępne rozpoznawanie zespołów otępiennych. W opracowaniu "Stanowiska..." brali udział przedstawiciele różnych towarzystw naukowych, ale inicjatywa i największy liczebny udział w jego tworzeniu należał do Członków Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Wsparcia finansowego udzieliła firma farmaceutyczna "Novartis" za co należą się jej słowa wdzięczności.

"Stanowisko..." IGERO jest rodzajem przewodnika (ang. guideline lub guide-book). Autorzy wzorowali się na podobnych i popularnych na świecie przewodnikach. Mamy nadzieję, że książka będzie przydatna w praktyce lekarskiej i poprawi poziom diagnostyki zespołów otępiennych (zwłaszcza choroby Alzheimera).

 Prof. dr hab. med. Adam Bilikiewicz

Przewodniczący Sekcji Psychogeriatrii

i Choroby Alzheimera PTP

Gdańsk, maj 1999

 

 WPROWADZENIE

  W ostatnim okresie gwałtownie zwiększa się liczba ludzi w wieku podeszłym. Wraz z rosnącą populacją ludzi powyżej 65r. ż.  coraz częściej pojawiają się problemy zdrowotne charakterystyczne dla tego wieku. Częstość występowania zespołów otępiennych sięga 10% populacji, zespoły depresyjne występują w zakresie od 5-30 % populacji.

Z badań przeprowadzonych w Polsce wynika, że w poszczególnych grupach wiekowych rozpowszechnienie otępienia znacząco wzrasta z 1.9% w przedziale wieku 65-69 lat do 16,5% w przedziale wieku 80-84 lata. W ślad za wzrostem częstości chorób wprowadzane są na rynek nowe leki  o efektywniejszym działaniu i mniejszej liczbie objawów niepożądanych. Wiedza o nowych możliwościach terapeutycznych wymaga nie tylko znajomości  mechanizmów działania tych leków, ale także umiejętności wczesnego rozpoznawania  i różnicowania chorób. Odnosi się to zwłaszcza do zespołów otępiennych. Dlatego też z inicjatywy SPiCHA grupa ekspertów (IGERO): psychiatrów, neurologów, psychologów i geriatrów opracowała zwięzłe zasady (algorytmy) pomocne we wczesnym rozpoznawaniu otępienia. Podobne zasady określono w innych krajach, np. USA i należy przypuszczać, że odgrywają one ważną rolę w podnoszeniu wiedzy i umiejętności diagnostycznych wśród ogółu lekarzy.

Rosnąca stale liczba  osób z otępieniem, zarówno typu Alzheimera, naczyniopochodnym i o innej etiologii uniemożliwia wyłączne zajmowanie się tymi problemami lekarzom specjalistom w dziedzinie psychiatrii i neurologii. Trzeba zresztą dodać, że poziom diagnozowania zespołów otępiennych w Polsce pozostawia wiele do życzenia. Nie przestrzega się ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych, często stawia się ogólnikowe rozpoznanie " zespołu psychoorganicznego ".

 Najczęstszą przyczyną otępienia jest choroba Alzheimera (ch.A.), chociaż nie każde zaburzenia pamięci  są objawem otępienia.

Sama szacunkowa liczba  osób z chorobą Alzheimera w Polsce  -  ok. 200tys. -ilustruje chyba dobrze słuszność energicznego zajęcia się problematyką. Pojawia się zatem konieczność włączenia do wstępnego diagnozowania  otępień lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rejonowych, rodzinnych, ogólnych). Właśnie do nich grupa ekspertów kieruje niniejsze opracowanie.

W zależności od rozpoznania nozologicznego (etiologicznego) otępienia, stanu psychicznego i neurologicznego, pacjenci będą konsultowani przez odpowiednich lekarzy specjalistów, a następnie, z ewentualnymi zaleceniami terapeutycznymi, tak jak się to odbywa od wielu lat w innych krajach na świecie, kierowani do lekarzy rejonowych (rodzinnych). Jeżeli zajdzie taka potrzeba, część chorych pozostanie zapewne pod stałą opieką poradni specjalistycznych (psychogeriatrycznych, zaburzeń pamięci, zdrowia psychicznego, neurologicznych itd.)

   

DEFINICJA I KRYTERIA KLINICZNE OTĘPIENIA 

Zgodnie z klasyfikacją chorób przyjętą przez Światową Organizację zdrowia (ICD-10) otępienie jest zespołem objawów spowodowanych chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym, w którym zaburzone są  takie funkcje poznawcze jak:

-               pamięć

-               myślenie

-               orientacja

-               rozumienie

-               liczenie

-               zdolność uczenia się

-               funkcje językowe

-               zdolność do porównywania, oceniania i dokonywania wyborów

Świadomość nie jest zaburzona. Upośledzeniu funkcji poznawczych towarzyszy zwykle, a czasami je poprzedza, obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją.

Otępienie przejawia się obniżeniem sprawności intelektualnych i upośledzeniem funkcjonowanie w życiu codziennym. Objawy te powinny występować co najmniej przez 6 miesięcy.

 Warunkiem rozpoznania otępienia jest wcześniejsze wykluczenie depresji i psychozy endogennej.

Okresowo występujące jakościowe zaburzenia świadomości nie wykluczają rozpoznania otępienia. Można je traktować jako objaw współwystępujący.

                    Należy pamiętać, że zaburzenia funkcji poznawczych nie zawsze muszą mieć charakter uogólniony. Często stwierdza się deficyty poszczególnych funkcji poznawczych. Otępienia nie rozpoznaje się u osób z upośledzeniem umysłowym, w okresie występowania ostrych objawów zaburzeń świadomości (np. stany majaczeniowe) i obecności objawów uniemożliwiających właściwą ocenę funkcji poznawczych (np. afazja)

Upośledzenie funkcjonowania w życiu codziennym musi być konsekwencją zaburzeń poznawczych, a nie fizycznego inwalidztwa, (np. niedowład połowiczy) po udarze mózgu (kryteria Światowej Organizacji Zdrowia).

Kryteria rozpoznania otępienia uwzględniają  zaburzenia co najmniej dwóch funkcji poznawczych, z których jedną jest pamięć. Do pozostałych zaburzeń należą:

-               funkcje językowe

-               myślenie abstrakcyjne

-               analiza wzrokowo-przestrzenna

-               rozumienie i ocena sytuacji i wydarzeń

-               umiejętność liczenia i rozwiązywania problemów.

 W konsekwencji zmniejsza się zdolność funkcjonowania w zakresie spraw osobistych, zawodowych i społecznych.  

Przyczyny zaburzeń pamięci i innych funkcji poznawczych 

Psychospołeczne uwarunkowania zaburzeń pamięci

Najczęstszymi przyczynami skarg na zaburzenia pamięci w wieku podeszłym są:

-               fizjologiczne pogorszenie funkcji poznawczych

-               sytuacja psychospołeczna

 Rzadko wpływ na funkcje poznawcze ma jeden czynnik, częściej jest to kilka czynników wzajemnie się wzmacniających i w efekcie powodujących występowanie skarg na ogólne zmniejszenie sprawności, zarówno psychicznej jak i fizycznej.

 Do często występujących w wieku podeszłym czynników psychospołecznych należą utraty:

-               śmierć współmałżonka

-      odejście dzieci

-               izolacja społeczna

-                ubóstwo

Zmiana miejsca pobytu jest dla człowieka starego zawsze czynnikiem traumatyzującym

niezależnie od faktu, czy jest to pogorszenie czy też poprawa jego sytuacji życiowej.

Częste występowanie chorób somatycznych i związane z  tym hospitalizacje dodatkowo pogarszają samoocenę i wydolność chorego doprowadzając do zaburzeń homeostazy organizmu i dekompensacji psychicznej i fizycznej. Negatywny bilans życiowy, brak perspektyw, niski poziom stymulacji poznawczej wpływają na sprawność funkcjonowania człowieka starego, powodując coraz częstsze skargi na  zaburzenia pamięci.

Somatyczne uwarunkowania zaburzeń pamięci

Z drugiej strony skargi na gorsze funkcjonowanie poznawcze, obniżenie nastroju, osłabienie, zmęczenie, zmniejszenie aktywności i ograniczenia zainteresowań bywa u starszych osób maską wielu procesów chorobowych i różnych zaburzeń równowagi wewnątrzustrojowej. Charakterystyczne objawy somatyczne przeważnie nie występują.  

Skargi i zachowanie pacjenta skłaniają lekarza - zwłaszcza gdy jest to jego pierwszy kontakt z chorym - do przypisania objawów podeszłemu wiekowi. Nierzadko rozpoznanie brzmi: "miażdżyca", "depresja", albo "początek otępienia".

 Przyczynami okresowych zaburzeń pamięci mogą być:

 -               leczenie farmakologiczne (tzw. geriatryczny zespół jatrogenny)

-               zaburzenia wodno-elekrolitowe (niedobór zwłaszcza sodu i potasu)

-                zaburzenia metabolizmu (np. cukrzyca)

-               zakażenia bakteryjne i wirusowe

-               niedoczynność i nadczynność tarczycy

-               choroba niedokrwienna serca

-               choroba nowotworowa

-               niedokrwistość

-               choroby układowe

-               uszkodzenia narządów miąższowych - niewydolność nerek i wątroby

-               choroba nadciśnieniowa

-               zespoły niedoborowe (kw. foliowy, wit. B12)

 Informacje o długości występowania zaburzeń pamięci mają decydujące znaczenie  dla prawidłowego ustalania ich przyczyn. Nagły początek i występowanie objawów nie przekraczające paru miesięcy jest wskazaniem do wszczęcia dalszego postępowania diagnostycznego.

Pomocne bywa ujawnienie okoliczności poprzedzających zachorowanie, np. zmiana leczenia farmakologicznego lub diety, przebyte wcześniej zakażenia, urazy, stany gorączkowe, leczenie szpitalne, zmiana warunków życia itp.

 Wywiad i badanie internistyczne powinno być przeprowadzone bardzo dokładnie, a ocena dokumentacji i wyników badań laboratoryjnych musi być szczegółowa. Wielokrotne badania oceniające dynamikę zmian mają w geriatrii większe znaczenie niż wynik pojedynczego badania.

Choroby i zaburzenia somatyczne mogą być przyczyną odwracalnych zaburzeń pamięci, ale też mogą  powodować wystąpienie otępienia wtórnego w wyniku uszkodzenia mózgu.

 W celu określenia przyczyn zaburzeń pamięci należy wykonać badania biochemiczne krwi - rutynowe badania laboratoryjne powinny obejmować:

-               OB

-               morfologia  

-      poziom glukozy

-               poziom elektrolitów

-               stężenie mocznika, kreatyniny

-               parametry funkcji wątroby

-               TSH

     oraz badanie ogólne moczu. W zależności od wywiadu badania powinny obejmować także

-               badanie poziomu witaminy B12 i kwasu foliowego

-               EKG

-               rtg klatki piersiowej

 W przypadku obecności czynników ryzyka zespołu nabytego braku odporności (AIDS) konieczne jest przeprowadzenie badań w kierunku HIV.

 Inne badanie  specjalistyczne wynikające z uzasadnionego podejrzenia klinicznego mogą zawierać badania:

 -               toksykologiczne na obecność leków lub narkotyków

-               badania moczu na obecność metali ciężkich

-               badania w kierunku chorób układowych (kolagenu).

 Badania przeglądowe u wszystkich chorych w kierunku niedoboru wit.B12 są zbyt kosztowne, a rzadko wskazują wartości obniżone. Poziom witaminy B12 powinno się określać nie tylko u osób z ewidentna anemią lub makrocytemią, ale także w przypadku skarg chorego lub wyniku badania fizykalnego nasuwającego podejrzenie awitaminozy B12. Anemia prawie zawsze towarzyszy otępieniu spowodowanemu niedoborem kwasu foliowego. A zatem oznaczenie poziomu kwasu foliowego w surowicy jest konieczne tylko wtedy, kiedy występuje otępienie  razem z anemia.

Jeśli wywiad lub wynik badania fizykalnego każe podejrzewać kiłę układu nerwowego, powinno się przeprowadzić badanie FTA ABS.  

Podsumowując, badania laboratoryjne powinny być dobrane na podstawie podmiotowych danych klinicznych i wyniku badania fizykalnego.

 Przyczyny neurologiczne zaburzeń pamięci  

W przypadku wystąpienia chorób oun na różnych etapach ich rozwoju poza objawami neurologicznymi stwierdza się zaburzenia pamięci. Wśród powodów neurologicznych otępienia należy wymienić w pierwszej kolejności:

-               obecność uszkodzeń ogniskowych mózgu - guzów, krwiaków

-              wodogłowie, w tym wodogłowie normotensyjne (zespół Hakima)

Otępienie jest także klinicznym objawem zwyrodnień w obrębie istoty białej o typie de- i dysmielinizacji. Przyczyną otępienia mogą być także rzadkie procesy zwyrodnieniowe, takie jak choroba Wilsona czy Huntingtona. Poza objawami neurologicznymi, cechą charakterystyczną choroby Parkinsona i Creutzfeldta-Jakoba jest występowanie otępienia, najczęściej o nasileniu lekkim i średnim. Uogólnione lub ogniskowe zaburzenia krążenia mózgowego mogą również w konsekwencji prowadzić do otępienia.

 Różnicowanie zaburzeń pamięci

Nie zawsze skargi na osłabienie pamięci są równoznaczne z objawami otępienia.

Przyjmuje się, że około 70% osób po 50r.ż. doświadcza osłabienia sprawności intelektualnej w porównaniu z poziomem w wieku średnim. Wiąże się to z procesem fizjologicznego starzenia się ośrodkowego układu nerwowego. Skargi dotyczą przede wszystkim  kłopotów z pamięcią w codziennych sytuacjach  życiowych. Obejmują one m.in. trudności z przypominaniem sobie nazwisk osób niedawno poznanych, listy zakupów, numerów telefonów i kodów pocztowych, niemożność dokładnego odtworzenia  informacji bezpośrednio po ich usłyszeniu lub po krótkim okresie odroczenia oraz częste gubienie i poszukiwanie różnych przedmiotów. Te dyskretne zaburzenia poznawcze są kłopotliwe dla osób ich doświadczających, nie mniej jednak nie zakłócają one codziennego funkcjonowania, co ma miejsce w przypadku występowania zaburzeń pamięci w otępieniu. Rozpoznania zaburzeń pamięci związanych z wiekiem nie można postawić w przypadku występowania jakiejkolwiek choroby OUN, uzależnienia od alkoholu i leków oraz choroby psychicznej, m.in. depresji.

Należy pamiętać, ze u znacznej większości osób te dyskretne zaburzenia pamięci będą się utrzymywać na jednakowym poziomie na przestrzeni wielu lat.

U pozostałych osób, w miarę upływu czasu, deficyty poznawcze będą się stopniowo nasilały, osiągając poziom zespołu otępiennego. Trudności diagnostyczne w różnicowaniu zaburzeń poznawczych będących konsekwencją procesu fizjologicznego starzenia się mózgu od deficytów poznawczych stanowiących wczesne objawy otępienia sprawiają, że osoby zgłaszające skargi na osłabienie zdolności intelektualnych powinny być poddawane badaniu neuropsychologicznemu  w odstępach rocznych. Daje to możliwość obserwacji dynamiki zmian aktywności poznawczej, a tym samym uchwycenia wczesnych objawów zespołu otępiennego.

 Najczęstszą przyczyną skarg na zaburzenia pamięci, poza otępieniem, jest depresja.

 Depresja o nasileniu umiarkowanym lub głębokim nie powoduje zwykle trudności diagnostycznych, natomiast depresja o nasileniu niewielkim lub o przebiegu atypowym stwarza problemy rozpoznawcze i jest przyczyną nieefektywności leczenia.

W różnicowaniu depresji i otępienia istotna jest ocena osobowości przedchorobowej (skłonnej do depresji),  występowanie depresji w przeszłości, obecność czynników ryzyka oraz obraz kliniczny.

 Demograficzne czynniki ryzyka depresji to:

-               płeć męska

-               samotne życie  

-      stan cywilny (kawaler)

-               izolacja społeczna

-               okres żałoby

-               zmiana miejsca pobytu w ostatnim okresie

Do czynników klinicznych należą:

-               tendencje do samouszkodzenia

-               anhedonia

-               dominująca negatywna samoocena (poczucie winy, beznadziejności, bezradności)

-               ujemny bilans życia (napisanie testamentu)

-               uporczywe skargi na bezsenność

-               uporczywe skargi somatyczne zwłaszcza na dolegliwości bólowe bez uchwytnej

       przyczyny

-               utrata masy ciała

-               obecność przewlekłych chorób somatycznych z niekorzystnym rokowaniem

 Depresja często manifestuje się podwyższonym poziomem lęku i zaburzeniami snu, zwłaszcza zasypiania. Podwyższony poziom lęku powoduje zaburzenia koncentracji uwagi, błędnie oceniane przez chorego jako zaburzenia pamięci.

 W diagnostyce różnicowej przydatna jest Geriatryczna Skala Oceny Depresji Yesavage’a - GDS. 

Ze względu na wysokie ryzyko samobójstwa, rozpoznanie lub podejrzenie depresji wymaga konsultacji psychiatrycznej.

  W starości częste jest także występowanie zaburzeń świadomości (do 22%). Wystąpienie objawów zespołu majaczeniowego zwykle jest tak charakterystyczne, że nie budzi wątpliwości lekarza. Cechuje je nagły początek, szybkie narastanie zaburzeń orientacji w miejscu, czasie i otoczeniu, niepokój ruchowy połączony z lękiem, omamy wzrokowe i rzadziej słuchowe. Chorzy bezcelowo szukają wokół siebie różnych rzeczy. Objawy majaczenia narastają w godzinach popołudniowych i nocnych, chorzy nie śpią, w lęku bronią się przed wyimaginowanymi prześladowcami, usiłują uciec przed nimi z domu, mogą także nie rozpoznawać członków rodziny. Falujące zaburzenia świadomości z narastanie w godzinach wieczornych charakterystyczne są dla chorób naczyniowych oun, natomiast falowanie objawów w ciągu całej doby może wskazywać na inny mechanizm, np. rozpoczynająca się chorobę somatyczną lub zaburzenia wodno-elektrolitowe.

Trudności w różnicowaniu pomiędzy zespołem otępiennym i zaburzeniami świadomości dotyczą głównie przymglenia. Początek jest powolny, objawy występują w różnym nasileniu w ciągu całego dnia, pomiędzy okresami zaburzonej orientacji występują stany przejaśnienia świadomości. Opiekun oceniający stan chorego niewystarczająco rzetelnie może przekazać lekarzowi informację o stale zaburzonej orientacji, sugerując obecność otępienia. Przymglenie świadomości nasila się także w godzinach wieczornych, ale funkcjonowanie chorego w ciągu całej doby jest znacznie lepsze niż w otępieniu. Podstawą do różnicowania przymglenia od otępienia jest ocena stanu somatycznego chorego oraz wiedza na temat przyjmowanych przez niego leków.

Zaburzenia świadomości utrzymujące się powyżej tygodnia są podstawa do konsultacji specjalistycznej.

 Rozpoznawanie otępienia

Wywiad kliniczny

W przypadku podejrzenia zespołu otępiennego wstępny proces diagnostyczny powinien być przeprowadzony  zgodnie z kilkoma podstawowymi zasadami:

 1.         Należy pamiętać, ze informacje uzyskane od opiekuna są równie ważne, jak informacje wynikające z badania chorego. Im głębsze jest otępienie, tym większe znaczenie diagnostyczne mają obserwacje osoby opiekującej się chorym. Wywiad od opiekuna powinien być zbierany podczas nieobecności chorego.

2.         Postępowanie diagnostyczne musi opierać się o dokładny wywiad chorobowy dotyczący także informacji na temat chorób u krewnych I stopnia. Zwiększy to trafność rozpoznania w przypadku podejrzenia otępienia i ułatwi diagnostykę różnicową z depresją.

3.         Dokładna analiza przyjmowanych przez chorego leków (nie tylko internistycznych, ale także psychotropowych, nasennych, dermatologicznych itp.) często daje podstawę do wykluczenia otępienia. Należy również uwzględnić fakt, ze leki te mogą modyfikować przebieg otępienia, pogłębiać deficyty poznawcze i w rezultacie powodować występowanie nietypowych objawów klinicznych.

4.         Należy pytać opiekuna o przebieg otępienia (jego dynamikę), gdyż bez tego typu informacji diagnoza różnicowa nie jest możliwa.

 

Ocena poziomu aktywności poznawczej

 Badania przesiewowe

 Celem wstępnego etapu procesu diagnostycznego jest dokonanie orientacyjnej  oceny poziomu funkcji poznawczych przy użyciu jednej ze stosowanej powszechnie skal. Ze względu na łatwość w stosowaniu proponujemy Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego - Mini Mental State Examination (MMSE). Umożliwia ona pobieżną ocenę niektórych funkcji poznawczych, takich jak:

-               orientacja w miejscu i czasie

-               pamięć słowna

-               uwaga

-               funkcje językowe

-               analiza wzrokowo-przestrzenna

 Bezbłędne wykonanie tej skali odpowiada 30 punktom. Osoby osiągające wynik poniżej 27pkt. powinny być poddane szczegółowemu badaniu klinicznemu w celu potwierdzenia lub wykluczenia obecności zespołu otępiennego. Niestety stosowanie Krótkiej Skali Oceny Stanu Psychicznego niesie ze sobą liczne ograniczenia. Przede wszystkim sposób wykonania tej skali w znacznym stopniu zależy od wieku i wykształcenia badanych osób. Oznacza to, że:

-               nie jest ona dostatecznie czuła w odniesieniu do osób z wyższym wykształceniem we wczesnym stadium zespołu otępiennego, jak również u zdrowych osób z niskim wykształceniem w najstarszych grupach wiekowych

-               skala ta nie różnicuje objawów zespołu otępiennego z deficytami poznawczymi depresji wieku podeszłego

-               skala ta zawiera pytania ukierunkowane głównie na ocenę deficytów poznawczych wynikających z uszkodzenia obszarów korowych, nie zawiera natomiast prób odnoszących się do objawów podkorowych, charakterystycznych dla otępienia naczyniowego podkorowego.

 Nie zawsze zatem prawidłowy wynik skali MMSE (powyżej 26 punktów) jest równoznaczny z prawidłowym przebiegiem funkcji poznawczych.

Inną bardzo prostą metodą badania skriningowego jest Test Rysowania Zegara. Umożliwia on ocenę procesów wzrokowo-przestrzennych, zdolności konstrukcyjnych oraz myślenia abstrakcyjnego. Ze względu na brak norm ocena głębokości zaburzeń poznawczych dokonywana jest w oparciu o analizę jakościową .

 Ocena poziomu funkcjonowania w zakresie czynności życia codziennego

Zgodnie z definicją zespołu otępiennego deficyty poznawcze powinny być na tyle głębokie, by zakłócały bądź uniemożliwiały wykonywanie podstawowych czynności życia codziennego.  Z tego powodu należy również ocenić zakres pomocy, jakiej wymaga badana osoba - na przykład w czasie podróży do nieznanych sobie miejsc, przy przygotowywaniu posiłków czy zarządzaniu własnymi pieniędzmi.

 Sposób zbierania tego typu informacji ułatwiają m.in skale:

-          Skala Samoobsługi  (Physical Self Maitenance Scale)

-       Skala ADL (Activities of Daily Living)

 Obniżony wynik uzyskany w którejkolwiek ze skal przesiewowych upoważnia do przeprowadzenia szczegółowego badania klinicznego, którego jednym z elementów jest badanie neuropsychologiczne.

  Badania neuroobrazowe i izotopowe

 Zastosowanie tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (NMR) pozwala przede wszystkim wykluczyć obecność guza lub przewlekłego krwiaka i umożliwia określenie stopnia i topografię zaniku ( w ch. A charakterystycznie dotykającego hipokampa i okolicy okołohipokampalnej- części układu limbicznego).

Badania  te pomagają uwidocznić współistniejącą patologię naczyniową. Służą także do postawienia rozpoznania otępienia naczyniopochodnego.

Badanie przepływów SPECT (Single Photon Emission Tomography) pozwala rozpoznać procesy zwyrodnieniowe przed wystąpieniem widocznych zmian strukturalnych (zanik) w obrębie układu limbicznego. SPECT jest także jedynym badaniem laboratoryjnym, szczególnie w fazie początkowej, pozwalającym podejrzewać rozpoznanie otępień niealzheimerowskich, takich jak: choroby Picka i zwyrodnienia czołowo-skroniowego.

Najczulszym badaniem jest tomografia pozytronowa (PET), w Polsce niedostępna, która pozwala na podstawie oceny zaburzeń metabolizmu glukozy rozpoznać ch. Alzheimera przed wystąpieniem zmian zanikowych.

  

Najczęstsze przyczyny otępienia 

 Przyczyny otępienia to przede wszystkim zmiany zwyrodnieniowe typu alzheimerowskiego (50%) i w drugiej  kolejności patologia naczyniowa (13%). Pierwsza przyczyna - to pierwotne zwyrodnienie mózgu, druga jest wtórna do patologii (najczęściej miażdżycowej) naczyń.

Trzecim co do częstości typem otępienia jest proces mieszany naczyniowy i alzheimerowski (25%).

Wśród zwyrodnień pierwotnych w ostatnim okresie coraz częściej podkreśla się możliwość występowania choroby rozsianych ciał Lewy’ego, a także zwyrodnienia czołowo-skroniowego nie będącego amyloidozą.

Podawana w literaturze duża rozbieżność częstości występowania tych dwóch ostatnich zespołów otępiennych spowodowana jest trudnościami w różnicowaniu z chorobą Alzheimera.

 Pozostałą grupę stanowią przypadki otępienia całkowicie lub częściowo "odwracalnego" występującego w przebiegu schorzeń internistycznych lub neurologicznych omawianych wcześniej.

 

Etiopatogeneza choroby Alzheimera 

Postawienie pewnego rozpoznania choroby Alzheimera jest możliwe po spełnieniu dwóch warunków:

-               obecności charakterystycznego obrazu klinicznego otępienia otępienia

-               obecności typowych zmian neuropatologicznych w badaniu pośmiertnym mózgu. Są to amyloidowe blaszki starcze i neurony z cechami zwyrodnienia włókienkowego (neurofibrylarnego). Złogi β-amyloidu (blaszki starcze) - występują pozakomórkowo. β-amyloid odkłada się także w ścianach naczyń mózgowych Amyloid wchodzący w skład neuropilowych depozytów charakteryzuje się typową, ß-fałdową budową strukturalną, która to konformacja powoduje jego oporność na działanie proteaz, jest nierozpuszczalny. β-amyloid  o długości 42-43 aminokwasów jest fragmentem znacznie dłuższego białka prekursorowego amyloidu (ßAmyloid Precursor Protein - ßAPP). Jest to białko błonowe, umocowane w błonie komórkowej właśnie w obrębie białka ß-amyloidowego. Działanie enzymu zwanego alfa-sekretazą, (ciagle jeszcze nie wykrytego) powoduje przecięcie białka prekursorowego amyloidu w obrębie ßA - w efekcie czego dochodzi do wytworzenia rozpuszczalnych fragmentów prekursora. Są one usuwane z mózgu drogą dalszej fizjologicznej degradacji, ale też częściowo wchodzą w skład blaszki starczej. Jeżeli zadziałają (również nie wyizolowane) sekretazy o symbolu: ß i y dochodzi do uwolnienia fragmentu ßA w całości z błony komórkowej. Przyjmuje on następnie konformację ß-fałdową i ulega agregacji, tworząc ostatecznie nierozpuszczalne depozyty włókienkowe. Noszą one nazwę blaszek starczych. W ich skład wchodzą poza ßA także inne białka, w tym: apolipoproteina E, białko tau, α1-antychymotrypsyna, α2-makroglobulina, wielocukry. Blaszkę starczą tworzą również komórki astrogleju  i mikrogleju. Komórki te są dodatkowym źródłem białka prekursorowego, a także licznych, szkodliwych dla bon komórkowych substancji, takich jak: wolne rodniki, tlenek azotu, cytokiny (interleukina 1 i 6) i białka komplementu. Cytokiny dodatkowo także stymulują amyloidogenezę.  Zwyrodnienie neurofibrylarne występuje w cytoplaźmie neuronu. Tworzą je nierozpuszczalne agregaty patologicznie ufosforylowanego i nieprawidłowo glikolizowanego białka tau o konformacji β-fałdowej. Część z nich jest ubikwitowana w późniejszym okresie. Obecność zwyrodnienia neurofibrylarnego upośledza początkowo przepływ aksonalny, a  w dalszej kolejności prowadzi do rozpadu błony komórkowej neuronu.

 Poza zwyrodnieniem neurofibrylarnym jako przyczynę zaniku neuronów wymienia się:

-               neurotoksyczne oddziaływanie fragmentu βA (25-35)

-               apoptozę

-               działanie wolnych rodników

-               działanie tlenku azotu

-               działanie cytokin

-               działanie aminokwasów pobudzających  

uwalnianych przez komórki mikroglejowe.

Zanik neuronów (niezależnie od przyczyny) powoduje obniżenie zawartości w mózgu produkowanych przez te komórki substancji neuroprzekażnikowych (transmiterów). Spadek stężenia acetylocholiny w mózgu jest jednym z kluczowych objawów ch.A. Wiązano to zjawisko z wczesnym uszkodzeniem jądra Meynerta. W mózgach osób z ch.A. obserwuje się spadek stężenia (0d 58 do 90%) transferazy acetylocholinowej, co jest szczególnie wyraźne w obrębie płata skroniowego. Poza acetylocholiną obniżeniu ulegają stężenia także innych neuroprzekaźników i neuromodulatorów:

- serotoniny

- GABA

- somatostatyny

- noradrenaliny

 W 85% zachorowania na ch. Alzheimera są sporadyczne. Pozostałe 15% jest uwarunkowane genetycznie. Ostatnio uważa się, że może to dotyczyć aż 50% chorych. Stwierdzenie, że gen kodujący ßAPP znajduje się na chromosomie 21 stanowiło ważną obserwację w kontekście znanego już wówczas faktu pojawiania się amyloidozy mózgowej w przypadkach choroby Downa (trisomii chromosomu 21) i to bardzo wcześnie - już po 25 roku życia.

W ostatnim czasie opublikowano wyniki badań, które dowodzą także udziału alfa-synukleiny (jednego z białek presynaptycznych) kodowanych na chromosomie 4, a będącego prekursorem NAC (precursor of non-amyloid compopnent of Alzheimer's disease amyloid), wchodzącego w skład blaszek starczych. Od roku 1993 grupa Alana Rosesa rozpoczęła badania nad wyjaśnieniem roli apolipoproteiny E (ApoE) w patogenezie ch.A. Jest ona kodowana przez gen na chromosomie 19 (19q13.2) i występuje w trzech różnych izoformach: oznaczonych symbolami 2, 3, i 4.

Badacze tej grupy, a potem wielu innych, wykazali, że najwyższe ryzyko (czternastokrotnie częstsze) wystąpienia ch.A. pojawia się przy obecności dwu alleli Apo E4, a stwierdzenie alleli Apo E2 takie ryzyko znacznie obniża. Spostrzeżenie to nie pozwala jednak na prowadzenie poradnictwa genetycznego - wobec braku stuprocentowej pewności, może być natomiast dodatkowym czynnikiem diagnostycznym, a także jednym z dwu, poza wiekiem, znanym czynnikiem ryzyka dla ch.A.

Polimorfizm Apo E jako czynnik ryzyka dotyczy głównie przypadków późnych, sporadycznych.

W 1995 roku pojawiły się dowody na udział w amyloidogenezie dwu kolejnych chromosomów: 14 (14q24.3) i 1 (1q31-34). Znajdują się na nich geny presenilin 1 i 2. Wiadomo, że oba te białka poza ubocznym działaniem w procesach apoptozy, odgrywają bardzo istotną rolę w amyloidogenezie. Znanych jest już blisko 30 mutacji w obrębie presenilin, których jednostkowa rola patogenetyczna nie jest zdefiniowana, ale wiadomo, że warunkują one pojawianie się przypadków o wczesnym okresie zachorowania. Wykrycie mutacji presenilin ma duże znaczenie w ewentualnym poradnictwie genetycznym, wobec faktu ich autosomalnie dominującego typu dziedziczenia i, jak się wydaje, bardzo wysokiego odsetka - blisko 100 - penetracji genu, jak również niewielkiego wpływu czynników środowiskowych na fenotyp.

W roku 1997 zlokalizowano przez linkage kolejny chromosom, tym razem 12, na którym znajduje się dotychczas nie odkryty gen biorący udział w patogenezie choroby. Jest to ogromnie interesujące dlatego, że według Tanziego mutacji ulega enzym o nazwie: alfa2-makroglobulina. Tym samym byłby to pierwszy dowód na możliwość patologicznej mutacji w obrębie enzymu, biorącego hipotetyczny udział w degradacji prekursora dla amyloidu. Mutacja ta występuje przede wszystkim u chorych z późnym początkiem choroby.

Inna grupa badaczy sugeruje, że patologia na chromosomie 12 dotyczy genu dla LRP (low-density lipoprotein receptor related protein), który jest istotnym receptorem dla apolipoproteiny E. W mózgu osób z ch.A. stwierdzono również znaczący wzrost uszkodzeń mitochondrialnego DNA w korze czołowej i ciemieniowej.

 

 Przyczyny otępienia naczyniopochodnego

Istotą procesu jest fakt, że patologia  komórki mózgowej jest wtórna do dysfunkcji naczyń. Często powracające się epizody niedostatecznego ukrwienia, spowodowane przez niewydolność krążenia, gwałtowne lub przewlekłe zaburzenia hemodynamiczne prowadzą do patologii neuronu.

W otępieniu naczyniopochodnym przyczyną pojawiania się objawów klinicznych mogą być według klasyfikacji NINDS-AIREN: liczne, zupełne lub niezupełne martwice w korze i strukturach podkorowych, spowodowane przez zamkniecie dużego naczynia.

Może to być jeden zawał w obszarze tzw. strategicznym  (np. wzgórze, zakręt kątowy, obszar unaczynienia t. mózgowej przedniej i tylnej).

 Często przyczynę stanowią choroby małych naczyń mózgowych (kolagenozy, zmiany w przebiegu nadciśnienia i cukrzycy).

 Niekiedy podłożem procesów patologicznych manifestujących się klinicznie otępieniem może być hipoperfuzja - niedostateczne ukrwienie spowodowane przez różne przyczyny.

 Ostatnią z punktu widzenia morfologa przyczyną otępienia naczyniopochodnego jest stwierdzenie licznych, drobnych wynaczynień.

 Otępienie także może towarzyszyć  licznym nie wymienionym procesom, u podłoża których leży patologia naczyń

  Obecność amyloidowych depozytów w ścianie naczynia stanowi również przyczynę zaburzeń jego funkcji i utrudnia dodatkowo ostre rozdzielenie między choroby Alzheimera i otępienia naczyniopochodnego.

 Przyczyny otępienia z ciałami Lewy'ego

Jest to drugi co do częstości występowania proces zwyrodnieniowy prowadzący do otępienia.

 Kryteria patologiczne choroby ciałek Lewy'ego obejmują jako konieczne:

-               obecność ciał Lewy'ego 

dodatkowo:

-            stwierdzenie patologicznych neurytów (tzw. neurytów Lewy'ego) w segmencie CA2/3

-               wszystkich rodzajów złogów amyloidowych

-               neuronów ze zwyrodnieniem neurofibrylarnym

-               regionalnych ubytków neuronalnych i   mikrowakuolizacji

-               ubytku synaps

-               zaburzeń biochemicznych i neuroprzekaźnikowych

 Ciała Lewy'ego są to wtręty cytoplazmatyczne utworzone z α-synukleiny. W neuronach kory nowej wtręty te są raczej nieregularne, w komórkach pnia natomiast stanowią okrągłe charakterystyczne struktury, otoczone jaśniejszym halo.

 Ten charakterystyczny odmienny od patologii alzheimerowskiej obraz morfologiczny idzie w parze z różnym obrazem klinicznym obu schorzeń.

 

Przyczyny otępienia czołowo-skroniowego

Jest to proces degeneracyjny także nie wykazujący obecności złogów pozakomórkowych βA jako objawu wiodącego. Dotyczy według różnych autorów 10-20% osób z otępieniem. Niekiedy występuje rodzinie, należy do grupy tzw. taupatii.

Na chromosomie 17 (17q21-22) znajduje się gen dla białka t (tau).

Patologiczny obraz choroby tworzy:

-               obecność t-dodatnich wtrętów cytoplazmatycznych w korze płatów czołowych i skroniowych

-               mikrowakuolizacja powierzchniowych (I,II,III) warstw kory

-               pomnożenie gleju

-               niekiedy obecność ciał i komórek Picka

Makroskopowo zanik widoczny jest głównie w płatach czołowych i skroniowych, ze względnym zaoszczędzeniem hipokampa.

 W tej grupie mieści się znana od lat choroba Picka, charakteryzująca się obecnością ciał i komórek Picka.

 Obraz kliniczny otępienia

 Rozpoznanie otępienia we  wczesnym stadium jego rozwoju może być trudne i wymaga różnicowania przede wszystkim z zaburzeniami pamięci związanymi z wiekiem i depresją.

 Podstawowym objawem otępienia , niezależnie od jego przyczyny, jest upośledzenie funkcji poznawczych, przede wszystkim pamięci i możliwości uczenia się nowego materiału, funkcji językowych i analizy wzrokowo-przestrzennej.

Występują ponadto zaburzenia takich funkcji poznawczych jak: mowa, gnozja (zdolność rozpoznawania złożonych elementów otoczenia) i praksja (zdolność do sprawnego wykonywania złożonych ruchów i czynności).

Typowymi objawami są także zaburzenia nastroju i emocji (obniżony nastrój, drażliwość, labilność) oraz zachowania, np. pobudzenie psychoruchowe, apatia.

We wczesnym okresie otępienia niemal u połowy pacjentów stwierdza się objawy zespołu depresyjnego.

Mogą również wystąpić objawy psychotyczne w postaci urojeń i omamów.

 W zależności od rodzaju otępienia objawy te występują w różnym czasie i kolejności, zwykle jednak we wczesnej fazie otępienia dominują zaburzenia pamięci i innych funkcji poznawczych oraz zaburzenia nastroju.

Zaburzenia zachowania i objawy psychotyczne stają się bardziej wyraźne w przypadkach zaawansowanych.

  Objawy neurologiczne w otępieniu 

Niezależnie od głębokości otępienia w badaniu neurologicznym z reguły nie stwierdza się zmian poza zaburzeniami wyższych czynności nerwowych (afazja, apraksja, agnozja).

 We wczesnych fazach otępienia często występują objawy deliberacyjne (głównie dłoniowo-bródkowy).

 Objawy świadczące o uszkodzeniu układu pozapiramidowego (sztywność mięśniowa i spowolnienie ruchowe), zaburzenia chodu i mioklonie stwierdzić można nierzadko w zaawansowanej chorobie Alzheimera. W ostatnim etapie choroby u około 10-15% chorych występują napady padaczkowe.

Objawy piramidowe i móżdżkowe są nietypowe dla choroby Alzheimera i wymagają różnicowania z otępieniem naczyniopochodnym i chorobą Creuzfeldta-Jakoba.

 Obecność objawów pozapiramidowych (parkinsonowskich) we wczesnym etapie choroby wzbudza podejrzenie choroby ciał Lewy'ego, szczególnie jeśli występują inne, typowe dla tej choroby objawy:

-               omamy wzrokowe

-               upadki

-               okresowe zaburzenia świadomości

Postęp choroby jest szybszy niż w otępieniu alzheimerowskim.

 Wcześnie występujące i znacznie nasilone objawy czołowe (zanik spontaniczności  i zainteresowań, zmiana osobowości, odhamowanie) dominujące nad zaburzeniami pamięci są typowe dla zwyrodnienia czołowo-skroniowego. Towarzyszą im inne objawy neurologiczne zespołu czołowego:

-               móżdżkowe

-               parkinsonowskie

-               deliberacyjne

 Występowanie objawów pozapiramidowych, rzekomoopuszkowych, zaburzeń równowagi i objawów móżdżkowych oraz innych objawów ogniskowych sugeruje bardziej otępienie naczyniopochodne.

Także występowanie ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego krwi sugeruje w większym stopniu proces naczyniopochodny.

 Zaburzenia nastroju w otępieniu

W początkowym stadium otępienia u około 70-90% chorych występują zmiany nastroju i afektu charakteryzujące się :

-               drażliwością

-               labilnością emocjonalną

-               dysforią

-               obniżonym nastrojem

-               rzadziej zespół depresyjny

-               najrzadziej depresja o obrazie endogennym

 Objawy depresji najczęściej występują w zespołach otępiennych o nasileniu nieznacznym. Częstość występowania objawów depresji w zespołach otępiennych określa się na 20-40%. W miarę narastania głębokości otępienia liczba objawów depresyjnych zmniejsza się i są one trudniejsze do oceny. Badania wskazują, że depresja o niewielkim nasileniu występuje u 33% chorych z lekkim otępieniem, u 23% z otępieniem średnim i u 12% z głębokim.

Związek miedzy depresją a otępieniem może być trojaki. Ze względu  na podobieństwo objawów występująca u chorego depresja może być fałszywie rozpoznawana jako otępienie. Z drugiej strony, objawy depresji mogą dominować w obrazie wczesnego otępienia lub nawet poprzedzać wystąpienie ewidentnych zaburzeń funkcji poznawczych. Otępienie i depresja mogą być także odrębnymi zespołami, występującymi niezależnie od siebie. We wczesnym etapie otępienia objawy depresji i otępienia są częściowo do siebie podobne i stwarzają trudności w różnicowaniu.

 W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

-               osobowość przedchorobową

-               obecność zaburzeń nastroju w przeszłości

-               obraz kliniczny

-               typ zaburzeń nastroju w początkowej fazie choroby

-               szybkość narastania

-               obecność objawów osiowych

-               reakcję na leczenie

 

Objawy psychotyczne w otępieniu 

Do objawów psychotycznych występujących w otępieniu o nasileniu średnim i średniogłębokim (u blisko 50% chorych) zalicza się:

-               omamy (wzrokowe i słuchowe)

-               urojenia (ksobne, prześladowcze, porzucenia,  niewiary małżeńskiej)

-               zespół błędnego rozpoznawania (ZBR)(rozmawianie z lustrem , z TV, obecność nieistniejących osób w domu, nierozpoznawanie i mylenie domowników).

 Stwierdza się korelacje pomiędzy występowaniem objawów psychotycznych i zaburzeniami zachowania - zwłaszcza agresją i poziomem lęku.  

Objawy wchodzące w skład ZBR są bardzo uciążliwe dla rodziny, utrudniają codzienną opiekę.

  Zaburzenia zachowania w otępieniu 

Zaburzenia zachowania występują w czasie trwania całej choroby. We wczesnych stadiach dominują zmiany osobowości:

-               upór

-               zmiana nawyków

-               drażliwość

-               gniewliwość

-               impulsywność

-               apatia

-               obniżenie zainteresowań i aktywności

 W otępieniu o nasileniu średnim i średniogłębokim występuje:

-               błądzenie

-               agresja słowna i fizyczna

-               niepokój ruchowy

-               zaburzenia łaknienia

-               krzyk

-               zachowania perseweracyjne

 Zaburzenia zachowania są najczęstszą przyczyną hospitalizacji chorych.

 W otępieniu czołowo-skroniowym nasilenie zaburzeń zachowania jest największe. W otępieniu alzheimerowskim i  naczyniopochodnym dochodzi do  odwrócenia rytmu sen-czuwanie. Często w godzinach wieczornych i nocnych występuje znaczne nasilenie niepokoju, pogorszenie kontaktu z chorym, zachowania agresywne (zespół zachodzącego słońca)

Stan taki należy różnicować z zaburzeniami świadomości typu majaczenia.

Kryteria kliniczne rozpoznawania otępienia

Otępienie typu alzheimerowskiego

 Początek choroby Alzheimera jest niezauważalny, a przebieg stopniowo postępujący. Mogą jednak występować okresy bez widocznego postępu choroby. Czas trwania choroby może być różny, średnio 8-12 lat.

We wczesnym okresie choroby pacjent coraz częściej zapomina fakty sprzed kilku minut i godzin, ale pamięć dawnych wydarzeń  jest stosunkowo dobrze zachowana. Chory ma trudności ze znalezieniem właściwych słów. Chory przestaje radzić sobie  w nie znanych sytuacjach. Nie potrafi zanalizować wielu informacji docierających równocześnie.

W średnio zaawansowanej chorobie zaburzenia pamięci są już wyraźne. Chory traci zdolność płynnego mówienia, jest nieporadny, zdarza mu się gubić w znanym sobie otoczeniu. Bywa niespokojny, a nawet pobudzony lub agresywny. Przestaje dbać o swój wygląd i higienę. Odżywia się w sposób nieodpowiedni do potrzeb. W późnym okresie chory nie poznaje bliskich sobie osób, bardzo rzadko nawiązuje kontakt z otoczeniem, mówi pojedyncze słowa, traci kontrolę nad czynnościami fizjologicznymi. W ostatniej fazie choroby pozostaje w łóżku, często w pozycji embrionalnej, a bezpośrednią przyczyną śmierci są najczęściej infekcje, np. zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych i odleżyny.

 Otępienie z ciałkami Lewy'ego

Otępienie w chorobie z ciałami Lewy'ego charakteryzuje się zmiennymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Okresowo występują zaburzenia świadomości naprzemiennie z jasną świadomością.  Towarzyszą im omamy wzrokowe i słuchowe z wtórnymi urojeniami paranoidalnymi oraz   często występują zaburzenia nastroju (depresja). Dla tej choroby charakterystyczne są objawy pozapiramidowe o niewielkim nasileniu  i/lub zespół nadwrażliwości na neuroleptyki (np. nadmierne objawy niepożądane na standardowe dawki i powtarzające się niewytłumaczalne upadki) i/lub przejściowe zaburzenia lub utrata świadomości. Stany takie trwają tygodnie lub miesiące różniąc się od majaczenia, które rzadko trwa tak długo. Często choroba postępuje szybko i kończy się głębokim otępieniem.

 Otępienie czołowo-skroniowe

Otępienie czołowo-skroniowe charakteryzuje się podstępnym początkiem i powolnym przebiegiem. Wcześnie dochodzi do utraty dbałości o własny wygląd, nieprzestrzegania norm społecznych pojawiają się objawy rozhamowania (zachowania seksualne, grubiańskie dowcipy, niepokój ruchowy),  pogorszenie elastyczności poznawczej - upośledzenie zdolności przystosowywania się do wymogów nowych sytuacji, nadmierna aktywność oralna (palenie, picie, jedzenie),  stereotypowe i perseweracyjne zachowania. Zwiększa się impulsywność i upór. Wcześnie następuje utrata krytycyzmu w stosunku do choroby. Depresja i lęk oraz labilność emocjonalna także występują we wczesnym okresie choroby. Falująco występują urojenia , dziwaczne interpretacje hipochondryczne, bladość afektywna (tępy afekt), utrata empatii i aspontaniczność i apatia. Równolegle występują zaburzenia mowy polegające na ograniczeniu wypowiedzi słownych, w otępieniu o nasileniu średnim - stereotypie wyrazów i fragmentów zdań, objawy echolalii, a w końcowym etapie mutyzm.

 Otępienie naczyniopochodne

W otępieniu naczyniopochodnym zaburzenia funkcji poznawczych  pojawiają się zwykle nagle, a u części chorych wiążą się z przebytym udarem mózgu. W pierwszym okresie choroby obserwuje się nierzadko poprawę trwającą do następnego "skokowego" pogorszenia, skojarzonego lub nie z kolejnym udarem.

W badaniu neurologicznym z reguły stwierdza się obecność objawów świadczących o ogniskowym uszkodzeniu mózgu.

Charakterystyczne dla często występującej formy otępienia naczyniowego, tzw. otępienia wielozawałowego, cechy kliniczne przydatne do różnicowania z otępieniem typu alzheimerowskiego zawarte są w skali Hachinskiego

 Otępienie podkorowe charakteryzuje się spowolnieniem procesów myślowych (bradyphrenia) niemożnością wykorzystywania nabytej wiedzy. Towarzyszy temu spowolnienie ruchowe, apatia,  depresja drażliwość płaczliwość. Obraz kliniczny często ma charakter zespołu apatyczno-abulicznego. Objawy ogniskowe (afazja, apraksja, agnozja) występują rzadko. Początek choroby jest podstępny, przebieg powolnie postępujący bez okresów zaostrzeń charakterystycznych dla otępienia naczyniopochodnego korowego. Z tego względu otępienie podkorowe sprawia duże trudności w różnicowanie z otępieniem typu alzheimerowskiego.

 Leczenie otępienia - postępowanie farmakologiczne 

Pomoc chorym z otępieniem polega na zapewnieniu im leczenia  i opieki.

Podstawowym celem leczenia pacjentów z rozpoznaniem otępienia jest poprawa jakości ich życia w sferze możliwości poznawczych, funkcjonowania w życiu codziennym, nastroju i zachowania.

 Leczenie objawowe poprawiające funkcje poznawcze w otępieniu zależne jest od schematu terapeutycznego stosowanego leku. Częstość przyjmowania leku oraz szybkość podwyższania dawki związana jest z rodzajem zastosowanego inhibitora acetylocholinesterazy (odwracalny/nieodwracalny).

Sądzić można, że leki wpływające na przekaźnictwo acetylocholiny mogą  poprawiać funkcje poznawcze w zespołach otępiennych o różnej etiologii, a nie tylko w chorobie Alzheimera (w otępieniu naczyniopochodnym, czołowo-skroniowym). Stosowanie jakiegokolwiek leku w chorobie z ciałami Lewy'ego wymaga szczególnej ostrożności.

 W leczeniu zaburzeń  psychicznych u chorych z otępieniem należy zastosować następujące zasady:

             zaczynać leczenie od jak najniższych dawek leków i podwyższać dawkę bardzo powoli

             uwzględnić stan somatyczny chorego, stopień nawodnienia i odżywienia

             kontrolować regularne przyjmowanie leków, nie podawać leków dodatkowych w trakcie terapii - może to zmienić farmakokinetykę leku podstawowego

             uwzględnić interakcje pomiędzy stosowanymi lekami

             nie podawać leków pogarszających funkcje poznawcze; jeżeli jest to konieczne -  w jak najniższych dawkach

             uwzględnić głębokość otępienia, która może wpływać na akceptację przyjmowania leku (compliance).

 Leczenie otępienia typu alzheimerowskiego

 W leczeniu farmakologicznym otępienia alzheimerowskiego uwzględnia się:

1)         zmniejszenie zaburzeń w zakresie funkcji poznawczych (pamięci, mowy, uwagi itp.)

2)         leczenie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania związanych z otępieniem tj. stanów depresji, pobudzenia , objawów psychotycznych

 Metody eksperymentalne obejmują:

-               przeszczepy  tkankowe,

-               wstrzykiwanie domózgowe komórek modyfikowanych genetycznie,

-               metody ukierunkowane na zablokowanie nieprawidłowej fosforylacji białka tau,  jak również możliwość zablokowania agregacji włókienkowego amyloidu.  

Powyższe próby nie wyszły jednak poza stadium eksperymentu.

 W chorobie Alzheimera wczesną i istotną zmianą biochemiczną są zaburzenia funkcjonowania układu cholinergicznego. Proponuje się więc podawanie inhibitorów esterazy acetylocholinowej, co stanowi obecnie najczęstszą metodę leczenia objawowego ch.A.

W Polsce zarejestrowane są aktualnie następujące leki:

 1.         Donepezil (Aricept) – jest odwracalnym inhibitorem acetylocholinesterazy, wykazuje aktywność zależną od dawki, czas biologicznego półtrwania wynosi 72 godziny, ma dużą specyficzność do tkanki mózgowej, nie powoduje hepatotoksyczności. Lek podaje się w jednej tabletce wieczorem w dawce 5 mg przez miesiąc , jeżeli nie ma objawów niepożądanych, dawkę można podwyższyć do 10 mg. Zalecany jest we wczesnym i średnio zaawansowanym otępieniu.

 2.         Riwastigmina (Exelon) – jest pseudonieodwracalnym inhibitorem acetylocholinesterazy, czas biologicznego półtrwania wynosi 1 godzinę, polecany jest w otępieniu wczesnym i średnio zawansowanym. Wykazuje dużą specyficzność do tkanki mózgowej, nie jest hepatotoksyczny. Efektywna dawka leku wynosi 6-12 mg dziennie, osiągnięcie tej dawki wymaga stopniowego jej zwiększania w zależności od stopnia tolerancji leku (optymalnie co 2 tygodnie o 3 mg dziennie).

 W grupie inhibitorów acetylocholinesterazy znajdują się także nie zarejestrowane jeszcze na rynku polskim - galantamina i metrifonat.

Poza podawaniem inhibitorow esterazy acetylocholinowej wśród leków działających na układ cholinergiczny stosuje się leki wpływające na receptory cholinergiczne. Leki te nie są stosowane w Polsce.

 Inne strategie oddziaływania na neuroprzekaźnictwo:

W otępieniu dochodzi do uszkodzenia wszystkich układów monoaminoergicznych. W związku z tym próbuje się stosować leki stymulujące układ katecholaminergiczny:

1.         Selegilina (Jumex) – jest inhibitorem, który dość wybiórczo blokuje aktywność MAO-B, podwyższając stężenie dopaminy. Selegilina działa głównie jako hipotetyczny czynnik neuroprotekcyjny i jako "wymiatacz" wolnych rodników. Dawka efektywna wynosi 10 mg dziennie. 

2.  Wyniki badań ostatnich lat wskazują, że bardzo wysokie dawki niektórych leków nootropowych poprawiają zaburzone funkcje poznawcze, chociaż w stopniu nie wystarczającym (np. Nootropil 4-8 g dziennie).

3.  Poza wymienionymi stosuje się także leki wpływające na mikrokrążenie i wpływające neuroprotekcyjnie, takie jak: wyciąg z miłorzębu japońskiego, nicergolina.

4.         Istnieją także leki , będące już w ostatniej fazie badań, hamujące pomnożenie pobudzonego mikrogleju, które dzięki temu wtórnie przedłużają przeżycie neuronu, powstrzymując zanik - przedstawicielem tej grupy jest propentofilina.

6.       Ponadto rozważany jest wpływ innych leków o różnym mechanizmie działania, podawanych przed ujawnieniem się objawów klinicznych:

  - terapia estrogenowa - badania epidemiologiczne sugerują mniejsze ryzyko wystąpienia ch.A. u kobiet przyjmujących w okresie postmenopauzalnym substytucję estrogenową

  - przeciwdziałanie procesom zapalnym - podawanie niesterydowych leków przeciwzapalnych np. indometacyny przechodzącej przez barierę krew-mózg w okresie przedobjawowym opóźnia wystąpienie objawów klinicznych otępienia.

 Leczenie innych otępień zwyrodnieniowych

Opisane powyżej metody leczenia objawowego w ch.A. odnoszą się najprawdopodobniej także do innych chorób zwyrodnieniowych. Należy jednak zwrócić uwagę na odmienność związane z leczeniem otępienia z ciałami Lewy’ego. Ze względu na nadwrażliwość na neuroleptyki stosowanie ich obarczone jest niezwykle wysokim ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych i powikłań (pobudzenie, upadki, utrata przytomności). Zalecane jest natomiast ostrożne podawanie karbamazepiny i atypowych neuroleptyków. Leczenie zespołu parkinsonowskiego w  chorobie z ciałami Lewy'ego wymaga zachowania ostrożności, dawki stosowanej L-dopy powinny być jak najmniejsze.

 Leczenie otępienia naczyniopochodnego

Ogranicza się do wpływu na układ naczyniowy poprzez leczenie schorzeń doprowadzających do zmian patologicznych w ścianach naczyń i zaburzeń hemodynamicznych. W strategii postępowania terapeutycznego równie ważne jest minimalizowanie czynników ryzyka.

 Leczenie zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania

Wybór neuroleptyku lub grupy neuroleptyków jest zależny od profilu objawów niepożądanych, z uwzględnieniem poprzednich reakcji pacjenta na te leki oraz aktualnie współistniejącej choroby somatycznej i jej leczenia.

 Najczęstsze objawy  niepożądane występujące u chorych z otępieniem w czasie leczenia neuroleptykami to:

-               nadmierna sedacja

-               ortostatyczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi

-               objawy pozapiramidowe

-               dyskinezy późne

 W przypadku wystąpienia takich objawów psychopatologicznych, jak omamy i urojenia zalecane jest stosowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyn (promazyna, alimemazyna, perazyna) oraz nowych leków przeciwpsychotycznych, antagonistów serotoniny i dopaminy (np. risperidon, olanzapina).

 W leczeniu depresji nie powinno się stosować trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z powodu znacznego ryzyka wystąpienia objawów nieporządanych. Najczęstszymi objawami niepożądanymi jest:

-               sedacja

-               objawy antycholinergiczne

-               kardiotoksyczność

-               ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi

 W leczeniu depresji u chorych z otępieniem jako najbezpieczniejsze zaleca się:

-               leki z grupy SI-5HT (np. fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram)

-               z grupy RIMAO (np. moklobemid)

-               z grupy leków przeciwdepresyjnych czteropierścieniowych (np. mianseryna).

 Zaburzenia zachowania mogą być związane z obecnością objawów psychopatologicznych lub też mogą występować od nich niezależnie.

  Do zaburzeń zachowania należą:

-               niepokój

-               błądzenie

-               krzyk

-               działania niszczycielskie

-               agresja

 Efektywne leczenie polega na zastosowaniu leków o działaniu uspokajającym, np.:

-               hydroksyzyny

-               karbamazepiny

-               pochodnych kwasu walproinowego

lub niewielkich dawek neuroleptyków.

 Należy unikać lub niezwykle ostrożnie stosować pochodne benzodiazepin z powodu negatywnego wpływu na funkcje poznawcze, możliwość wystąpienia kumulacji i reakcji paradoksalnych. Dopuszczalne jest jedynie podawanie doraźne benzodiazepin o krótkim czasie biologicznego półtrwania (np. lorazepam, oksazepam).

 W przypadku występowania zaburzeń snu zalecane jest stosowanie:

-               estazolamu (1mg/noc)

-               zolpidemu (5-10mg/noc)

-               zopiklonu (3,75 – 7,5mg/noc).

 

Leczenie pozafarmakologiczne –opieka nad chorym i wsparcie opiekuna

 Podstawową zasadą postępowania terapeutycznego z chorym z otępieniem jest zapewnienie niezmienności środowiska i jak najlepszych warunków życia.

Opieka rodzin

Główny ciężar opieki spoczywa na rodzinach. Opiekun doświadcza szczególnego obciążenia emocjonalnego spowodowanego pogarszaniem się kontaktu, brakiem krytycyzmu chorobowego i coraz częściej występującymi zaburzeniami zachowania chorego.

-               oskarżenia o niewierność,

-               odwrócenie rytmu sen/czuwanie

-               słowna i fizyczna agresja

-               niepokój

-               trudności z wytłumaczeniem celu podstawowych czynności, np. fizjologicznych, 

to tylko niektóre problemy, z jakimi musi radzić sobie opiekun.

Bezpośrednie obciążenie opieką uniemożliwia pracę zawodową, ogranicza kontakty towarzyskie powodując izolację społeczną. Nie jest on zwolniony całkowicie  z opieki nawet po umieszczeniu chorego w domu opieki społecznej

 Ważna pomocą dla opiekuna jest wsparcie go poprzez:

1.         dokładne i zrozumiałe poinformowanie o rozpoznaniu i dalszym przebiegu choroby

2.         nauczenie radzenia sobie z problemami związanymi z postępem choroby

3.         wsparcie emocjonalne w razie wystąpienia u niego zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia snu, reakcje depresyjne, przewlekłe bóle głowy

4.         poinformowanie opiekuna chorego o możliwości okresowej i stałej instytucjonalizacji

 

Opieka domowa

Stosuje się różne formy opieki domowej dla chorych z otępieniem. Opieka taka powinna odbywać się  pod nadzorem lekarza, pielęgniarki, fizykoterapeuty.

Celem pomocy w domu jest odroczenie lub zapobieżenie hospitalizacji chorego. Uczestnictwo opiekuna w grupie wsparcia wydłuża okres pobytu chorego w domu.

 Grupy wsparcia, w których uczestniczą zarówno opiekunowie, jak i chorzy, umożliwiają odreagowanie emocjonalne związane z obciążeniem opieką, dostarczają praktycznej wiedzy o przebiegu choroby i wynikających z niej konieczności działania. Opiekun ma także możliwość korzystania z porad prawnych, informacji na temat środków pielęgnacyjnych i sprzętu rehabilitującego.

 

Domy pobytu dziennego i nocnego

Celami działań domów pobytu dziennego dla chorych są m.in.:

-               odroczenie pobytu w ośrodku pielęgnacyjnym

-               zwiększenie interakcji społecznych pomiędzy chorymi, pobudzenie ich emocjonalności

-               zmniejszenie liczby i nasilenia stanów psychopatologicznych oraz uzyskanie stabilnego stanu psychicznego chorego w czasie jego pobytu w domu

-               określenie poziomu rozumienia i funkcjonowania chorego, z zaznaczeniem jego nie tkniętych jeszcze funkcji

-               indywidualna pomoc opiekunowi i nauczenie go, jak radzić sobie z problemami jego chorego.

 Stosowane w domach dziennego pobytu oddziaływania pozafarmakologiczne wpływają na lepsze dostosowanie społeczne chorych i łagodniejszy przebieg choroby. Do takich działań należą:

-               treningi orientacji w rzeczywistości,

-               terapia reminescencyjna

-               terapia walidacyjna

 

Opieka instytucjonalna

Najlepszym miejscem pobytu dla chorego z otępieniem jest środowisko domowe, powinien przebywać w nim tak długo, jak to możliwe. Jednak w przypadku znacznych zaburzeń zachowania i wystąpienia objawów psychopatologicznych opieka domowa może stać się niemożliwa. Wskazane jest wtedy umieszczenie chorego w domu opieki.

Opieka instytucjonalna dotyczy specjalnych oddziałów leczniczo-rehabilitacyjnych dla osób z zaburzeniami funkcji poznawczych i domów o charakterze opiekuńczo - pielęgnacyjnym okresowego i stałego pobytu.

 Pobyt na oddziale leczniczo-rehabilitacyjnym to jedna z prób zmniejszenia zaburzeń zachowania u chorych z otępieniem

 

Organizacja pomocy medycznej

Pomoc medyczna polega na tworzeniu specjalistycznych poradni oraz oddziałów psychogeriatrycznych, oddziałów pełnodobowych dla chorych z otępieniem i rehabilitacyjnych oddziałów dziennych.

 Poradnie (np. psychogeriatryczne, zaburzeń pamięci, choroby Alzheimera) są specjalistycznymi placówkami, do których mogą zgłaszać się osoby podejrzewające u siebie zaburzenia pamięci i chorzy kierowani przez lekarzy innych specjalności w celach diagnostycznych.

Poza diagnostyczną i terapeutyczną, poradnie zaburzeń pamięci pełnią role informacyjną. Przekazują opiekunom rzetelna informację na temat prognozy, umożliwiają kontakt z organizacjami społecznymi oraz informują o dalszych możliwościach leczenia otępienia.

Leczenie chorych hospitalizowanych polega na usunięciu lub zminimalizowaniu przyczyn skierowania do szpitala i podjęciu czynnej rehabilitacji utrzymującej aktywność chorego na poziomie funkcjonowania przed przyjęciem do szpitala. Fachowo prowadzone postępowanie diagnostyczne pozwala na wyleczenie części chorych z przewlekłej depresji rozpoznawanej jako otępienie, a w grupach chorych, gdzie depresja współwystępuje z otępieniem – na poprawę funkcjonowania.

 Chorzy w ostatnim okresie otępienia wymagają szczególnie troskliwej pielęgnacji – częstej zmiany pozycji, działań antyodleżynowych, zabezpieczenia czynności fizjologicznych, zapobiegania infekcjom, prawidłowej diety i nawodnienia. Wyspecjalizowana opieka paliatywna umożliwi choremu godne spędzenie ostatnich miesięcy życia.

 

ZAŁĄCZNIKI

- kryteria kliniczne otępienia wg ICD-10 dla lekarzy podstawowej opieki

  zdrowotnej (PHC)

- kryteria kliniczne otępienia alzheimerowskiego wg ICD-10

- kryteria diagnostyczne otępienia typu alzheimerowskiego DSM-IV

- kryteria kliniczne rozpoznania choroby Alzheimera NINCDS-ADRDA

- Geriatryczna Skala Oceny Depresji (GDS)

- Krótka Ocena Stanu Psychicznego Mini-Mental State Examination Folsteinów

- Test Rysowania Zegara

- Skala Samoobsługi - Physical Self Maintenance Scale (PSMS)

- Skala Funkcjonowania Codziennego (ADL)

- ocena neuropsychologiczna

- schemat postępowania diagnostycznego otępienia