OŚRODEK

PSYCHOGERIATRYCZNY

W TORUNIU


DEPRESJA CZY OTĘPIENIE-STUDIUM PRZYPADKU

Barbara Kosmaczewska, Jarosław Łączkowski, Marzena Maryniak-Wiśniewska   

 z  Ośrodka Psychogeriatrycznego  

Wojewódzkiego Ośrodka Lecznictwa Psychiatrycznego w Toruniu  

  dyrektor : dr n. med. Mieczysław Janiszewski  

STRESZCZENIE

 

 Pacjentka lat 69 przyjęta na Oddział Psychogeriatryczny w Toruniu w lutym 1999 r. w celach leczniczych i diagnostycznych. Przed rokiem pierwszy kontakt z psychiatrą, który rozpoznał zespół depresyjny na podłożu organicznym (MMSE 20 pkt).  zalecając pobieranie fluwoksaminy. Dwa miesiące później pacjentka konsultowana przez zespół neurolog-neuropsycholog. Rozpoznano otępienie typu Alzheimera ordynując oprócz fluwoksaminy donepezil. Ponownie po pół roku konsultowana przez psychiatrę, który ponownie rozpoznał zespół depresyjny o miernym nasileniu na podłożu naczyniowego uszkodzenia o.u.n. (MMSE 20 pkt) i skierował chorą na Oddział Psychogeriatryczny. Donepezil odstawiono, podwyższając dawkę fluwoksaminy, a następnie, wobec braku zadowalającego efektu, zlecając sertralinę. W wyniku kuracji uzyskano zadowalającą poprawę stanu psychicznego oraz funkcjonowania pacjentki (MMSE 27 pkt). Jednocześnie potwierdzono udział czynnika naczyniowego w uszkodzeniu o.u.n. Konkluzja: kolejny przypadek, który potwierdza konieczność współpracy psychiatry, neurologa i neuropsychologa w diagnozowaniu otępień.

Powstaje pytanie o rolę leków cholinergicznych w etiologii zaburzeń depresyjnych.

 ABSTRACT

 69-years old women was admitted for diagnostic and therapetic work-up at Psychogeriatric Department in Torun on february 1999. Approximately one year before, the patient was diagnosed with  organic depressive syndrome (MMSE= 20 ), and was prescribed  fluvoxamine. Two months later  the patient  was consulted by neurologist-neuropsychologist team, which gave her additional diagnosis of dementia Alzheimer’s type and prescribed Donepezil. A half year later, the patient was given diagnosis of depression of moderate severity, secondary to vascular changes (MMSE 20) and refer the patient to Psychogeriatric Department. Donepezil was stopped, and the dose of fluvoxamine was increased. Since there was no satisfactory response sertraline was introduced, which resulted in improvment of general mental status as well as patient's functioning (MMSE 27).  The question arises about the role of the medications with cholinergic activity in pathogenesis of the depression.

 Słowa kluczowe: depresja, otępienie typu Alzheimera, otępienie naczyniowe

 Key words: depression, dementia Alzheimer’s type, vascular dementia

    

WSTĘP

 Rozpowszechnienie depresji w wieku podeszłym jest znaczne, choć ocenia się je na różnym poziomie. W amerykańskich badaniach populacji osób w wieku podeszłym stwierdzono u 2,9% pacjentów organiczne zespoły depresyjne, u 0,8% choroby afektywne, u 2 % zespoły depresyjne o innej etiologii. (16,10)

W innych badaniach (Noh, Turner) rozpowszechnienie depresji ocenia się na poziomie 34 %. Wyniki badań międzykulturowych prowadzonych w Anglii i Hiszpanii w populacji osób w wieku powyżej 65 r.ż. dostarczyły zbliżonych wyników - 14,2 % kobiet i 7,2 % mężczyzn w Anglii i odpowiednio 14,8 i 6,2 % w Hiszpanii. (10)

Jednocześnie u 30-50 % pacjentów rozpoznano depresje w przebiegu chorób somatycznych. (16)

Innym częstym zaburzeniem psychicznym wieku podeszłego jest otępienie, które dotyczy 10% tej populacji. Choroba Alzheimera stanowi 60 % przypadków otępień powyżej 65 r.ż. na co wskazują też badania histopatologiczne. Otępienie naczyniopochodne to około 15%, ale wydaje się, że jest nadmiernie często diagnozowane, gdyż wiele przypadków otępienia naczyniopochodnego w czasie autopsji okazuje się chorobą Alzheimera. Te dwie choroby współistnieją w około 20 % przypadków. (14)

Badania dotyczące związku depresji z otępieniem wykazują, że u około 15- 40 % chorych (a w niektórych pracach do 60 %) z chorobą Alzheimera występuje zespół depresyjny. Dotyczy to przede wszystkim chorych w pierwszym etapie rozwoju DAT. (16)

Nowsze dane wskazują na obecność objawów depresyjnych u pacjentów  z chorobą Alzheimera w 10 do 20 % przypadków. (1,15)

Częstość występowania depresji w udarach naczyniowych ocenia się od  30 do 70 %. Wiele badań wskazuje, że depresja częściej występuje w uszkodzeniach lewej półkuli, szczególnie lewej okolicy czołowej, stwierdza się wtedy większe deficyty poznawcze w przeciwieństwie do depresji występującej w udarach prawostronnych. (3,13)

Ogólnie uważa się, że znacznym czynnikiem ryzyka rozwoju otępienia typu Alzheimera jest depresja, która występuje po raz pierwszy u człowieka  w podeszłym wieku i jest związana z osłabieniem funkcji poznawczych. (12)

Możliwym mechanizmem depresji jako czynnika ryzyka rozwoju choroby Alzheimera jest mechanizm neuroendokrynny: depresja o początku późnym wiąże się ze wzrostem aktywności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i  to skutkuje większą ekspozycją mózgu na kortykosterydy. U starych szczurów zwiększony poziom kortykosterydów wiąże się z degeneracją neuronów piramidowych hipokampa, a te neurony są uszkodzone u pacjentów z chorobą Alzheimera. (11)

Zarówno powyższe dane, jak i praktyka kliniczna wskazują na dużą trudność w diagnostyce dotyczącej różnicowania obu głównych typów otępienia  i depresji. Różnicowanie ma przede wszystkim charakter kliniczny, wszelkie badania dodatkowe stanowią jedynie przesłanki podtrzymujące lub osłabiające hipotezę.

Czynnościowe neuroobrazowanie, jak PET czy SPECT, często użyteczne jest w diagnostyce różnicowej otępień. W chorobie Alzheimera widoczny jest wczesny deficyt ciemieniowo - skroniowy, natomiast deficyt czołowy widoczny jest w późniejszym okresie choroby. Jednakże hypometabolizm ciemieniowy nie jest charakterystyczny dla choroby Alzheimera, gdyż równie często spotyka się go u otępiałych pacjentów z chorobą Parkinsona. W otępieniach naczyniowych widoczne są asymetryczne deficyty korowe i podkorowe. Chociaż dane nie są jednoznaczne, większość badań z użyciem PET i SPECT wykazuje zmniejszony przepływ krwi czy zmniejszony metabolizm  u pacjentów z depresją. (14)

Lesser i wsp. opisał osłabiony przepływ czołowy w okolicy nadoczodołowej  i przedniej okolicy skroniowej u pacjentów z depresją w wieku powyżej  50 r.ż. (7)

Diagnostyka różnicowa jest tym trudniejsza, iż w wielu przypadkach depresji wieku podeszłego występują zarówno subiektywne, jak i rzeczywiste zaburzenia funkcji poznawczych, co określa się mianem otępienia rzekomego lub pseudodemencji.

Terminem depresyjnej pseudodemencji przyjęło się określać rzeczywiste, ale odwracalne, osłabienie funkcji poznawczych w przebiegu depresji o charakterze endogennym (major depression). (2)

Holding i Kay (1985) podają, że około 20 % chorych na depresje w wieku podeszłym, w testach opartych na uczeniu się, uzyskuje wyniki sugerujące otępienie.  (6)

Jorm (1986) sądzi, że deficyt poznawczy w depresjach wieku podeszłego jest wewnętrzną, pierwotną cechą depresji i wiąże się z niedoborem amin biogennych, które wpływają na funkcje poznawcze. Biochemiczny niedobór może nakładać się na związany z wiekiem zanik neuronów. Miller przedstawił pogląd, że deficyt poznawczy w depresjach wieku podeszłego jest zjawiskiem wtórnym. Uważa, że myśli depresyjne, lęk, wpływają ujemnie na wykonywanie zadań wymagających wysiłku intelektualnego i określa to jako "wpływ poznawczy". (16)

Feinberg (1984) wyodrębnił 4 typy związków między depresją a DAT - 1. depresja, która klinicznie przedstawia się jako otępienie (najbardziej zbliżona do pojęcia pseudodemencji); 2. depresja z wtórnie występującym otępieniem (do objawów depresyjnych dołącza się obniżenie funkcji poznawczych, które ustępuje w miarę leczenia zespołu depresyjnego); 3. otępienie klinicznie rozpoznawane jako depresja; 4. otępienie z wtórnie występującą depresją. (4)

 Jak ważne jest postawienie prawidłowej diagnozy w przypadku różnicowania depresji z otępieniem można uświadomić sobie rozważając ryzyko nagłego zgonu w obu tych zaburzeniach.

PRZYPADEK

 Pacjentka lat 69 po raz pierwszy trafiła do psychiatry w lutym 1998 roku. Skarżyła się na bóle kręgosłupa szyjnego. W grudniu 1997 roku zmarł   w wieku lat 80 jej mąż. Małżeństwo trwało lat 40, było zgodne. Ma dwoje dzieci – syna, w wieku 47 lat, który mieszka w Toruniu oraz córkę, lat 49, mieszkającą  w Warszawie. Z synem ma bardzo dobry kontakt, właściwie to on się nią opiekuje. Po śmierci męża zauważyła, że ma problemy z pamięcią – zapomina gdzie co położyła. Zasypia dobrze, ale sen jest płytki i przerywany, budzi się około 4-5 nad ranem. Nie ma apetytu, w okresie ostatniego miesiąca schudła 10 kg.

Nigdy wcześniej w swoim życiu nie miała takich dolegliwości. Rodzice pacjentki dożyli późnej starości, nigdy poważnie nie chorowali. Brat pacjentki nadużywał alkoholu, zmarł w wieku lat 63 dwa lata temu. Wnuczka pacjentki od kilku lat leczona jest psychiatrycznie lekami przeciwdepresyjnymi z powodu jadłowstrętu psychicznego. Od pięciu lat jest na emeryturze, wcześniej pracowała jako księgowa. Ukończyła 7 klas szkoły podstawowej. Przed czterema laty operowana z powodu kamicy żółciowej, wcześniej z powodu kamicy nerkowej i żylaków podudzi. Nigdy nie straciła przytomności, nie miała poważnego urazu głowy. Bóle głowy miała „od zawsze”.  Od pewnego czasu leczy się z powodu osteoporozy, otrzymuje Miacalcic i Osteogenon. OM w wieku lat 45, wcześniej wyraźne objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego.  Od syna chorej wiadomo, że pacjentka zaburzenia pamięci ma od mniej więcej 9 lat – wielokrotnie powtarza te same kwestie, zapomina gdzie położyła jakąś rzecz. Mieszka sama, korzysta z pomocy sąsiadki. Okresowo wykazuje duży niepokój. W domu niczym konkretnym nie zajmuje się. W badaniu neurologicznym objaw Marinesco-Radovici po stronie lewej, niewielkie spłycenie fałdu nosowo-wargowego po stronie lewej. MMSE – 20 pkt.

Rozpoznano zespół depresyjny na podłożu organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i zalecono 150 mg fluwoksaminy na dobę oraz piracetam w dawce 4g na dobę. Zlecono badanie poziomu hormonów tarczycy i vit. B12 we krwi – w normie – oraz badanie EEG – zapis z pogranicza normy i patologii oraz TK głowy.

W maju 1998 roku konsultowana poza miejscem zamieszkania przez zespół neurolog-neuropsycholog – rozpoznano otępienie typu Alzheimera i zalecono obok fluwoksaminy 10 mg donepezilu na dzień. Neuropsycholog rozpoznał zaawansowany proces otępienny z dominującymi objawami czołowo-skroniowymi. TK głowy z czerwca 1998 roku -  dużego stopnia poszerzenie części bocznych obu szczelin poprzecznych świadczące o zaniku struktur przyśrodkowych części obu płatów skroniowych. Poszerzenie obu bruzd Sylwiusza.

6 października 1998 roku trafiła do psychiatry w PZP skarżąc się na lęk, szczególnie w godzinach rannych, trudności ze snem, zaburzenia równowagi. Podtrzymano rozpoznanie zespołu otępiennego i zespołu depresyjnego zalecając 200 mg fluwoksaminy na dzień oraz 10 mg donepezilu na dzień.

Do Poradni Psychogeriatrycznej trafiła ponownie w grudniu 1998 roku  w okresie znacznej poprawy samopoczucia, pacjentka nadal mieszka samotnie, dobrze radzi sobie z codziennymi obowiązkami, odbywa sama nawet dość dalekie podróże (do rodziny w Bydgoszczy). W nocy śpi dobrze, apetyt ma mierny. MMSE – 28 pkt. Zalecono fluwoksaminę 200 mg na dzień i donepezil 5 mg na dzień.

W lutym 1999 roku skierowana została w celach diagnostycznych na oddział całodobowy Ośrodka Psychogeriatrycznego w okresie pogorszenia samopoczucia – czuła się przygnębiona, skarżyła się na brak apetytu, słabo radziła sobie z obowiązkami domowymi. Od syna chorej wiadomo, że od kilku-kilkunastu lat wypija jedną-dwie butelki piwa dziennie, pogorszyła się jej pamięć krótkoterminowa, zrobiła się smutna, przygnębiona. W badaniu somatycznym stwierdzono niewielkie, symetryczne, obrzęki podudzi, objaw Marinesco-Radovici po stronie lewej, obniżenie kącika ust po stronie lewej, zaznaczone objawy móżdżkowe po stronie lewej. Ciśnienie tętnicze w granicach 80/60 - 110/80.

W Teście Łączenia Punktów wynik świadczący o zmianach organicznych w c.u.n. W skalach oceniających nasilenie depresji: GDS 16 pkt. (lekka depresja), Skala Depresji Becka – 25 pkt. (ciężka depresja). MMSE – 20 pkt.

W czasie pobytu na oddziale wykonano badanie EEG – zaznaczona patologia okolicy przednioskroniowej lewej, TK głowy analogiczne do badania poprzedniego, badanie dopplerowskie naczyń głowy – przepływ w tt. dogłowowych i gałązkach tt. ocznych obustronnie dobry, znad  t. podstawnej mózgu dźwięk mało dźwięczny, znad tt. środkowych mózgu nie uzyskano sygnału dopplerowskiego. EKG w normie. Poziomy hormonów tarczycy i vit. B12 w normie.

Po miesiącu kuracji dibenzepiną w dawce 480 mg/dzień zaobserwowano poprawę samopoczucia – pacjentka wyraźnie spokojniejsza, w nocy śpi dobrze, w wyraźnie lepszym nastroju. Zgłasza jednak nadal skargi na zaburzenia pamięci krótkoterminowej, zdarza jej się błądzić na oddziale  w nocy w drodze do toalety, skarży się na suchość w ustach, skłonność do zaparć. W GDS – 13 pkt., MMSE – 20 pkt. W związku z podejrzeniem, że część objawów może mieć charakter objawów ubocznych w trakcie leczenia dibenzepiną lek ten odstawiono ordynując 50 mg sertraliny na dzień. Poprawa samopoczucia chorej postępowała nadal – po trzech tygodniach kuracji nowym lekiem stała się pogodna, komunikatywna, w trakcie zajęć bardzo aktywna, na zebraniach społeczności bardzo żywo i interesująco opowiadała o pracach pacjentów wykonanych w trakcie terapii zajęciowej. Ustąpiła suchość w ustach, zawroty głowy, zaparcia, skargi na zaburzenia pamięci. Sen i apetyt wyrównane. Jednocześnie zaobserwowano dużą zmienność samopoczucia w zależności od ciśnienia atmosferycznego – w okresach spadku ciśnienia skarżyła się na zawroty głowy, osłabienie, pogorszenie snu, obserwowano krótkotrwałe stany dezorientacji w okresach przysennych. Została przeniesiona na Oddział Dzienny Ośrodka Psychogeriatrycznego. W międzyczasie do jej mieszkania wprowadziła się wnuczka, która służyła jej pomocą w codziennych obowiązkach, jednocześnie dowożąc babcię na zajęcia w Oddziale Dziennym. Po kilku dniach pacjentka zaczęła sprawnie podróżować sama. W połowie kwietnia wykonano MMSE – 27 pkt., GDS – 13 pkt.

 OMÓWIENIE

 Ostatecznie w powyższym przypadku postawiono rozpoznanie zespołu depresyjnego na podłożu organicznego uszkodzenia c.u.n. o etiologii naczyniowej. Za tym ostatnim rozpoznaniem świadczyły drobne lewostronne objawy ogniskowe, zapis EEG z zaznaczoną patologią lewostronną, znaczne wahania samopoczucia w zależności od pogody, dyskretne objawy niewydolności krążenia (niskie ciśnienie tętnicze, obrzęki podudzi), długotrwałe używanie niewielkich dawek alkoholu, badanie dopplerowskie naczyń głowy, długi, dziewięcioletni wywiad dotyczący zaburzeń pamięci.

Jednocześnie występowały ewidentne, osiowe, objawy zespołu depresyjnego, przy nasileniu którego słabły funkcje poznawcze. Wyraźny wpływ leków przeciwdepresyjnych, nie tylko usuwających objawy depresji, ale i znacznie poprawiających wydolność poznaczą (MMSE od 20 do 28 pkt), świadczy też ex iuvantibus o depresyjnej etiologii  nasilonych zaburzeń pamięci. Dodać należy, że obecnie podnosi się coraz częściej wyraźny wpływ patologii naczyniowej na występowanie depresji o późnym początku.

W badaniach z wykorzystaniem MRI ustalono jednocześnie, że w istocie białej mózgu u osób z depresją o późnym początku (powyżej 60 r.ż.) spotyka się często ogniska hiperintensywne, a zawał bezobjawowy znaleziono u 33 % populacji w wieku podeszłym, podczas gdy zmiany o charakterze zawału niemego znaleziono u 23 % ludzi z depresją o wczesnym początku i u ponad 50 % populacji chorych z depresją o początku późnym (Fujikawa, 1993). Inne badania wskazują, że podczas, gdy w depresji o początku wczesnym znaczenie odgrywa dziedziczenie, to w depresjach o początku późnym charakterystyczne są przede wszystkim: wysokie ryzyko nawrotu, zaburzenia funkcji poznawczych, naczyniowo-sercowe czynniki ryzyka, ogniska hiperintensywne istoty białej mózgu. (9)

W związku z powyższym czasami ostatnio mówi się o "depresji naczyniowej" określając jej kryteria następująco : 1. obecność depresji o charakterze endogennym (major depression); 2. specyficzny obraz depresji (apatia, spowolnienie); 3. późny wiek pierwszego zachorowania lub zmiana charakteru objawów depresji o wczesnym początku 4. obecność choroby naczyń pozamózgowych 5. udokumentowane przez neuroobrazowanie, badanie neurologiczne i neuropsychologiczne uszkodzenie mózgu. Dlatego coraz częściej podnosi się kwestie profilaktyki chorób naczyń jako jednocześnie profilaktyki depresji o późnym początku (Rhetorical wisdom of Barry Lebowitz: so, is aspirin an antidepressant ?). (5)

Należy przy tym jednak pamiętać, że może współistnieć patologia naczyniowa i alzheimerowska.

Depresja o późnym początku rozpatrywana jest często jako czynnik predykcyjny późniejszego otępienia typu Alzheimera. Wczesne badania Wells (1979) i Caine (1981) sugerowały, że pseudodemencja w depresji o późnym początku jest odwracalna w czasie leczenia przeciwdepresyjnego i nie ma znaczenia jako czynnik ryzyka w późniejszym rozwoju otępienia. Badania Kral sugerowały jednakże, iż depresja o późnym początku z osłabieniem funkcji poznawczych może być wczesnym czy też "prodromalnym" objawem choroby Alzheimera. Alexopoulos i wsp. (1993) ustalili badając przez  34 miesiące 57 pacjentów, że otępienie wystąpiło u 43 % chorych z wcześniejszą pseudodemencją i tylko u 12 %, które w depresji nie wykazywały obniżenia funkcji poznawczych. (12)

Zarówno w przedstawionym przypadku, jak i kilku innych przypadkach pacjentów leczonych w Ośrodku Psychogeriatrycznym w Toruniu zachodzi podejrzenie o depresjogenne działanie leków cholinergicznych stosowanych   w chorobie Alzheimera. Daleką przesłanką podtrzymującą to podejrzenie może być fakt, iż klasyczne TLPD wykazujące duży komponent cholinolityczny są skuteczne zarówno w leczeniu depresji, jak i nasilają czy też generują zaburzenia poznawcze.

Dlatego też uważamy, że zbyt wczesne włączenie leków cholinergicznych mających leczyć objawy choroby Alzheimera, tym bardziej u pacjentów  z objawami depresji, może być przeciwwskazane z dwóch co najmniej powodów: 1. Rodzi niepewność co do skuteczności zarówno leku przeciwdepresyjnego jak i leku cholinergicznego (tym bardziej, że skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego u pacjentów z depresją w wieku podeszłym z objawami zaburzeń funkcji poznawczych można ocenić dopiero po wielu tygodniach stosowania leku w odpowiedniej dawce); 2. Wiąże się z dużym ryzykiem pomyłki diagnostycznej, co może mieć dla pacjenta skutki tragiczne.

Przedstawiony przypadek jest też dla nas kolejnym dowodem na konieczność ścisłej współpracy neurologa, neuropsychologa i psychiatry w diagnozowaniu otępień typu alzheimerowskiego. Uważamy też, że rola psychiatry jest tu pierwszoplanowa wobec dominującej symptomatyki psychopatologicznej, zarówno w pierwszych etapach rozwoju DAT, jak i częstych czynnościowych zaburzeń imitujących otępienie.

 WNIOSKI

 1.         Należy ostrożnie rozważać wprowadzanie leczenia lekami cholinergicznymi stosowanymi w chorobie Alzheimera, szczególnie w jej pierwszych etapach, zwłaszcza w obecności objawów depresyjnych, które mogą przebiegać z zaburzeniami pamięci. Ostrożność ta podyktowana jest możliwością pomyłki diagnostycznej oraz niejasnością co do roli leków cholinergicznych w patogenezie depresji, a także czynnikiem ekonomicznym, związanym z wysokimi bezpośrednimi kosztami kuracji.

 2.         Diagnozowanie otępień, szczególnie typu Alzheimera, powinno następować w ścisłej współpracy zespołu specjalistów – psychiatry, neurologa i neuropsychologa.

 3.         Wydaje się, że inicjowanie leczenia lekami cholinergicznymi stosowanymi w chorobie Alzheimera przez lekarzy pierwszego kontaktu jest bardzo ryzykowne wobec skomplikowanej, nawet dla specjalistów zajmujących się problemem, diagnostyki różnicowej.

 

 PIŚMIENNICTWO

 1.      Alexopoulos G.S., Abrams R.C., "Depression in Alzheimer's disease", Psychiatr Clin North Am, 1991, 14, 327-340

2.      Caine E.D., "Pseudodementia: current concepts and future directions", Arch Gen Psychiatry, 1981, 38, 1359-1364

3.      Eastwood M.R., Rifat S.L., Nobbs H., "Mood disorder following cerebrovascular accident", Brit. J. Psychiatry, 1989, 154, 195-200

4.      Feinberg T., Goodman B., "Affective illness, dementia and pseudodementia", J Clin Psychiatry, 1984, 45, 99-103

5.      Frasure-Smith N., "The prognostic impact of depression in patients with myocardial infarction: evidence for and against the vascular hypothesis", Geriatric Psychopharmacology: Enhancing Benefits, Reducing Risks, New Orleans, 14-17 marzec 1999

6.      Habrat E., "Funkcje poznawcze w chorobach afektywnych"' Postępy Psychiatrii   i Neurologii, 1995, tom 4 , nr 4

7.      Kumar A., Newberg A., Alavi A. i wsp., "Regional cerebral glucose metabolism in late life depression and Alzheimer's disease: a preliminary positron emission tomography study", Proc Natl Acad Sci, 1993, 90, 7019-7023

8.      Lesser I.M., Mena I., Boone K.B. i wsp., "Reduction of cerebral blood flow in older depressed patients", Arch Gen Psychiatry, 1994, 51,6776-6786

9.      Meltzer C.C., "Imaging the biology of late-life neuropsychiatric disorders", Geriatric Psychopharmacology: Enhancing Benefits, Reducing Risks, New Orleans, 14-17 marzec 1999

10.  Parnowski T., "Zespoły depresyjne wieku podeszłego", Postępy Psychiatrii i Neurologii, 1995, tom 4, nr 3

11.  Raskind M.A., "The clinical interface of depression and dementia", J Clin Psychiatry, 1998, 59, suppl 10

12.  Reekum van R. i wsp., "Late-life depression as a possible predictor if dementia",   Am J Geriatr Psychiatry, maj 1999, 7, 151-159

13.  Robinson R.G., Bolla-Wilson K., Kaplan E., Lipsey J., Price T.R., "Depression influences intellectual impairment in stroke patients", Brit. J. Psychiatry, 1986, 148, 541-547

14.  Small G.W., "Differential diagnosis and early detectiion of dementia", Am J Ger Psychiatry, maj 1998, suppl

15.  Wragg R.E., Jeste D.V., "Overview of depression and psychosis in Alzheimer's disease", Am J Psychiatry, 1989, 146, 577-587

16.  "Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego" pod redakcją S. Krzymińskiego, PZWL,   W-wa,1995

 

Adres: Jarosław Łączkowski, Ośrodek Psychogeriatryczny, WOLP, 87-100 Toruń, ul. Curie-Skłodowskiej 27/29, tel. (0-56) 65 80 709

05.1999R.